Salud en Colombia: ¿en cuidados intensivos? Expertos analizan el futuro del sistema

En 1992, la cobertura de la seguridad social en salud era del 23 por ciento de la población, el paquete de beneficios cubría a la cónyuge del afiliado durante el embarazo y al recién nacido en su primer año de vida. La medicina privada cubría el 17 por ciento mediante pago de bolsillo y seguros privados, mientras que el sector público era responsable del 60 por ciento restante.

La distribución del gasto total en salud era del 30 por ciento para la seguridad social, 57 por ciento como gasto privado (43 puntos mediante gasto de bolsillo) y el restante 13 por ciento para los hospitales, centros y puestos de salud públicos. El gasto total representaba el 6 por ciento del PIB. El público y de seguridad social era el 2,4 por ciento del PIB y el gasto privado, el 3,6 por ciento.

Para ese mismo año, el 57 por ciento de los subsidios en salud (que se distribuían por vía de la oferta) lo aprovechaban los tres quintiles socioeconómicos más altos de la sociedad. Cada año se repetía el septiembre negro, cuando los hospitales públicos se quedaban sin recursos financieros, y el verdadero paseo de la muerte era registrado por los medios de comunicación a las puertas de los hospitales públicos de manera rutinaria.

Todo el sector realizaba una consulta médica por persona al año (general, especializada o de urgencias) y éramos 32 millones de colombianos. En conclusión: el sistema no tenía universalidad, era insolidario, ineficiente y carente de calidad.

Para 2022, la cobertura del seguro de salud era prácticamente del ciento por ciento de la población luego de 30 años de la reforma de 1993, con un amplio y generoso plan de beneficios de alcance familiar, que cubría por igual a todas las personas sin consideraciones de raza, credo o condición social.

La distribución del gasto total en salud en el mismo año mostraba el 70,4 por ciento como gasto público directo y de seguridad social a partir de una bolsa común y solidaria; el 14,4 por ciento, como gasto de bolsillo (uno de los más bajos del mundo) y el 15,2 por ciento restante, como seguros privados. El gasto total en salud representaba el 7,6 por ciento del PIB; el que correspondía a lo público y de seguridad social, el 5,3 por ciento del PIB y el gasto privado, el 2,3 por ciento.

Para ese mismo año, más del 80 por ciento de los subsidios en salud (distribuidos por la vía de la demanda) los recibían las poblaciones de los tres quintiles socioeconómicos más bajos de la sociedad. El sistema general de seguridad social en salud realizaba más de 4,5 consultas médicas por persona al año (general, especializada o de urgencias) y ya éramos 51 millones de colombianos.

Existía una gran protección económica para las personas ante los riesgos de enfermarse y un incremento sustancial de la demanda y del acceso a los servicios de salud. Esta transformación tan rápida y profunda (quizá la más importante que ha tenido un sector social en nuestro país en los últimos 50 años) se logró por la alianza público-privada establecida para cumplir con el mandato constitucional de universalidad, solidaridad y eficiencia.

Pero esa transformación social mantenía numerosos retos para el año 2022, derivados de diferentes factores. Entre ellos, el acelerado envejecimiento de la población (otro logro social significativo de las últimas tres décadas), los desplazamientos poblacionales y las migraciones, el desarrollo permanente de nuevas tecnologías en salud, la autonomía médica, las enfermedades emergentes y las reemergentes, y la participación del sistema judicial en las determinaciones de salud.

Todos ellos, unidos al incremento sustancial de la demanda de servicios por parte de la población, generaban gran presión sobre la oferta de salud, que en muchos espacios se tornaba insuficiente para atender las expectativas de la población. El reto de la adecuada oportunidad en el acceso se venía acrecentando en la segunda década de este siglo y conducía a discusiones sobre el cambio de modelo de atención en salud, que no es lo mismo que un cambio de sistema.

La Atención Primaria en Salud (APS) se encontraba en el centro de esas discusiones, en el marco de iniciativas gubernamentales como el Modelo Integral de Atención en Salud (Mias) y el Modelo de Atención Integral Territorial (Maite). Estas iniciativas se habían nutrido de experiencias exitosas de modelos de APS que se implementaban como esfuerzos en diferentes regiones del país.

La lógica estratégica desde la máxima autoridad nacional del sector era clara: la cobertura universal alcanzada por el seguro, que ya tenía logros muy relevantes en el goce efectivo del derecho a la salud para las personas –en cumplimiento de ese mandato constitucional de universalidad, solidaridad y eficiencia–, debía evolucionar hacia un acceso más oportuno a los servicios, con niveles uniformes de calidad a lo largo y ancho del territorio nacional. Para ello se necesitaba fortalecer la oferta de talento humano en salud y el desarrollo de la infraestructura hospitalaria, tecnológica y digital del sistema. Por supuesto, esto requería de recursos financieros adicionales.

Este era, y es, un reto mayor. El sistema de salud había tenido un equilibrio financiero muy frágil a lo largo del tiempo. La Ley 100 de 1993 había definido cómo se financiaría el Plan Obligatorio de Salud (POS) –hoy Plan de Beneficios en Salud (PBS)– mediante la Unidad de Pago por Capitación (UPC), pero no señaló cómo se debía financiar aquello que no estuviera incluido en el POS. El sistema empezó a consumir los excedentes de la subcuenta de compensación del Fosyga (hoy Adres), con no pocas dificultades operativas para pagar los requerimientos por las atenciones no POS (hoy presupuesto máximo) vía los recobros a esa entidad. Los superávits de las cotizaciones del régimen contributivo se agotaban, hasta que desaparecieron.

Las crisis financieras que tuvo el sector salud entre 2009 y 2015 se explican en gran medida por esa razón y por la igualación de los planes de beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado; algo que la Corte Constitucional había ordenado desde la icónica Sentencia T-760 de 2008, cuando declaró la salud como derecho fundamental autónomo.

La visión del Gobierno nacional actual, mucho más sustentada en la ideología de las ideas y los deseos, y muy poco en la evidencia técnica para materializar dos derechos –el irrenunciable a la seguridad social y el fundamental a la salud pública–, ha conducido al sistema a una crisis muy profunda.

Su pretensión de eliminar el aseguramiento, mediante la asfixia financiera del sector, las intervenciones y la estigmatización de las aseguradoras que gestionan los riesgos de la demanda de salud de la población, ha profundizado las debilidades que la oferta de las clínicas y hospitales presentaba, lo cual incrementó las barreras de acceso para las personas.

De ese grave error se desprende el aumento excesivo en tutelas y en peticiones, quejas y reclamos por parte de usuarios y pacientes. También el cierre de centros médicos, especialmente en medianas poblaciones, así como interrupciones de tratamientos para pacientes que los recibían con regularidad, y la clausura de servicios médicos en instituciones de alta complejidad, con perjuicio para mujeres gestantes y niños.

Hemos presenciado la materialización del denominado riesgo financiero en salud porque no tenemos la capacidad para financiar el maravilloso PBS que todos los colombianos queremos, pero tampoco la visión desde el Gobierno nacional para hacerlo viable. La propuesta de reforma legal al sistema, que el Gobierno quiere imponer sin consenso con los agentes del sistema, en especial usuarios y pacientes, no soluciona estos problemas estructurales y agrava la crisis. El costo en vidas y en bienestar de la población ha sido muy grande, y lo seguirá siendo si no se corrige el rumbo.

Y el rumbo está en corregir, sin destruir, el aseguramiento y en fortalecer la oferta de servicios para evolucionar hacia un acceso más oportuno, mediante un modelo integral de atención que permita alcanzar niveles más uniformes de calidad a lo largo y ancho del territorio nacional.

Por supuesto, primero debemos solucionar la crisis financiera del aseguramiento en salud, agudizada por la falta de pago de deudas atrasadas, el decrecimiento de la UPC y la desfinanciación del presupuesto máximo para 2025. Paralelo a ello, es necesario establecer un plan concertado con todos los agentes del sistema, con efectiva participación ciudadana, en el que se desarrolle el principio de progresividad justo y digno, complementado por un trabajo intersectorial para la salud pública y un marco fiscal a mediano y largo plazo que permita su sostenibilidad y la ejecución de esa política nacional de oferta de talento humano en salud y del desarrollo de infraestructura hospitalaria, tecnológica y digital.

En este esfuerzo, la alianza público-privada requiere ser repotenciada.

El futuro del sistema

Ana María Vesga, presidenta ejecutiva de Acemi:

“El sistema de salud atraviesa una crisis financiera y una crisis de confianza. Hay que evitar que se siga deteriorando la atención para pacientes y usuarios. El primer gran reto es salir de los escenarios de confrontación política y volver a los espacios técnicos. Tenemos que conseguir un acuerdo sobre los requerimientos de financiación que tiene el sistema. Hay que poner al paciente en el centro de esta conversación”.

Ignacio Gaitán, presidente de la Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de Investigación y Desarrollo:

“Hoy el mayor desafío es generar soluciones conjuntas para superar los retos financieros del sector salud con el fin de reunir los recursos necesarios para la adecuada atención y tratamiento de quienes lo necesitan. Los pacientes reportan retos en el acceso a citas y al suministro de sus tratamientos. Eso nos debe mover a trabajar de manera colaborativa y cocreando para encontrar nuevas fuentes innovadoras de financiación que aporten a la solución. La coyuntura electoral nos abre un momento único para construir alrededor de la salud que, como nunca antes, será protagonista en la agenda de los candidatos. La invitación es a sentarnos, quienes tradicionalmente participamos en este diálogo, con aquellos que nunca han formado parte de esta discusión, pero que pueden contribuir con una perspectiva diferente”.

Álvaro Romero Tapia, decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Sabana

“La situación del sistema actualmente es crítica. Se requieren intervenciones inmediatas si no se quiere empeorar aún más la atención de las personas y generar una crisis de salud general, que ya no solamente está en los servicios derivados de la prestación, sino también en otros elementos de prevención y promoción, como la vacunación, los accidentes, etcétera. Estamos ante la necesidad de refinanciar el sistema de salud, de hacer un estudio juicioso, riguroso, centrado en las nuevas condiciones epidemiológicas del país, que permita una planeación mucho más eficiente. El objetivo es lograr un equilibrio entre aspectos como los aportes, los servicios de cobertura y el gasto de bolsillo, de manera que el sistema sea autosostenible sin comprometer la calidad de la atención a los pacientes ni la calidad de vida de las personas”.